Ћелије укључене у формирање калуса разликују се од примитивних мезенхималних ћелија, које потичу из коштане сржи, периоста, ендотелних ћелија и периваскуларних ћелија. Најраније диференциране ћелије су фибробласти, који нападају организовани хематом дуж пролиферирајућих васкуларних пупољака, лучећи колаген типа ИИИ који чини влакнасту компоненту калуса. Након тога, диференцијацијом примитивних мезенхимских ћелија у хондроците и пролиферацијом хондроцита, садржај колагена типа ИИ и протеогликана брзо расте, а хрскавична острва почињу да се формирају у фиброзном матриксу. Стабилност места прелома може одредити количину формираног хрскавичног калуса. У процесу зарастања не-имобилисаних и не-ригидно фиксираних прелома постоји већа хрскавична компонента, док се у процесу зарастања прелома апсолутне фиксације не примећује скоро никаква хрскавична компонента.
Формирање коштаног калуса се дешава на два пута: у раним фазама фазе поправке, нова трабекуларна кост се формира у близини старе кости; ово ин ситу формирање кости не захтева стадијум хрскавице. Ћелије укључене у ин ситу формирање костију потичу из периоста, ендоста и других места. На крају, овај ин ситу раст калуса трабекуларне кости и хрскавице премошћује крајеве прелома. Касније у фази поправке, калус хрскавице се постепено замењује коштаним елементима. Ово се постиже инвазијом васкуларних клица, деградацијом матрикса хрскавице остеокластима (или хондрокластима), уласком остеобласта и лучењем протеина коштаног матрикса као што је колаген типа И. Коначно, минерализација формира ткану кост, што резултира потпуном коштаном везом између крајева прелома.
Фаза ремоделирања: Ова фаза укључује ресорпцију остеокласта и остеобластно формирање новог коштаног матрикса. Ова два процеса су међусобно повезана, али се не дешавају на истом месту. Као резултат тога, непотребни делови ткане кости се апсорбују, док се неопходни делови јачају, дуж примарног пута стреса кости. На крају их замењује новоформирана ламеларна кост, реканализујући медуларну шупљину и враћајући првобитну структуру и функцију кости.
У условима потпуне анатомске редукције и апсолутне фиксације долази до директног спајања крајева прелома, познатог и као примарно зарастање. Радиографија показује одсуство формирања спољашњег калуса и постепен нестанак линије прелома. Директно зарастање захтева близак контакт и апсолутну стабилност крајева прелома. Ово се ослања на тачну анатомску редукцију и апсолутну фиксацију помоћу лаг шрафова или компресијских плоча. Међутим, под микроскопом, тако савршен контакт између интерфејса прелома је скоро немогућ; неке области нису у потпуности поравнате, што доводи до ситних шупљина између контактних површина (или евентуално контактних тачака). Дакле, хистолошки, директно зарастање се може поделити на два типа:
Интерстицијално зарастање: у стабилним празнинама (<1 mm), blood vessels and primitive mesenchymal cells ingrow shortly after injury, and osteoblasts differentiate and proliferate within days, depositing osteoid on the fracture surface. In smaller gaps (150-200 μm), lamellar bone forms directly. In larger gaps, woven bone forms first and is eventually completely replaced by lamellar bone. The lamellar bone is remodeled and eventually reconstructed into normal bone tissue.
Контактно зарастање: У делу крајева прелома који је чврсто повезан, јединице за ремоделирање кости могу директно да пређу линију прелома без формирања унутрашњег или спољашњег калуса. У пракси, под апсолутном фиксацијом, као што су компресијске плоче, и празнине и контакти постоје истовремено, при чему је површина зазора већа од површине контакта. Стога, зарастање празнина представља примарни облик директног лечења.
Код не-чврсте фиксације, зарастање прелома се дешава слично као код индиректног зарастања поменутог раније. Не-чврста фиксација обухвата жичану серклажу и фиксацију затезном траком, интрамедуларно закуцавање ексерима, спољашњу фиксацију и неке плоче и завртње који не успевају да постигну апсолутну фиксацију.
Као што је раније речено, директно зарастање се дешава унутар 'стабилног' јаза. Међутим, под не-ригидном фиксацијом, „микро-нестабилност“ постоји унутар пукотине прелома, што значи да постоји благо померање између крајева прелома, што може да изазове ресорпцију кости и прошири јаз између прелома. Овај проширени јаз првенствено постиже спајање костију кроз индиректно зарастање. Проширење јаза прелома је понекад веома опасно са конвенционалном фиксацијом плоча и шрафова. Саме плоче и завртњи могу ометати контакт између крајева лома, спречавајући спољашњу силу да прође кроз крајеве лома и концентришући се на плоче и завртње, што на крају доводи до лома због замора или отпуштања. Релативно говорећи, интрамедуларна фиксација ноктију је корисна за подешавање претерано широких празнина, одржавање стабилности крајева прелома и омогућавање захваћеном екстремитету да поднесе тежину.